ANAMNESE
Nome do logradouro, número, bairro, cidade, estado, CEP, telefone ou outro tipo de contato, CNPJ
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO:
Nome:_________________________________________________________________________
Idade: _____anos e _____meses Data de nascimento: _____/_____/_____
Natural de: ____________________________________________________________________
Escolaridade: _________________ Turno:________________ Horário:_____________________
Escola: _______________________________________________________________________
Pública ( ) Privada( ) Fone: ___________________
E-mail: _______________________________________________________________________
Professor(a) responsável:__________________________________________________________
Coordenador(a): _______________________________________________________________
Encaminhado pela escola: ( ) sim ( ) não ( ) outro ___________________________________
Pai: ______________________________________________________ Idade: ______________
Fone: ______________________ E-mail:___________________________________________
Profissão: _________________________________ Escolaridade:_________________________
Mãe: _____________________________________________________ Idade:______________
Fone: ______________________ E-mail: ___________________________________________
Profissão: _________________________________ Escolaridade: ________________________
Endereço: _____________________________________________________________________
Bairro: _______________________________________ Cidade: _________________________
COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Relação dos pais hoje? _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Outras crianças e parentes que moram a criança:
________________________________________________________________________________
| Nome | Idade | Relação | Educação | Ocupação | Saúde | Prob. aprendiz |
IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA
Queixa (motivo): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
CONCEPÇÃO
( ) Filho natural ( ) Filho adotivo
Idade dos pais na época: Pai: _________________________ Mãe: ______________________
Gravidez foi planejada ou casual? ___________________________________________________
Número de gestações anteriores? ___________________________________________________
Abortos? ___________ Naturais: ___________ Provocados: ____________________________
GESTAÇÃO
Acompanhamento pré-natal? ________________________________________________________
Ingestão de algum tipo de drogas? Lícitas e/ou ilícitas? __________________________________
____________________________________________________________________________
Quedas ou acidentes durante? _____________________________________________________
Tomou alguma medicação? _______________________________________________________
Doenças: ( ) rubéola ( ) toxoplasmose ( ) sífilis ( )hipertensão ( ) diabetes
( ) outras _____________________________________________________________________
Condições emocionais? __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PARTO
Parto: ( ) normal ( ) induzido ( ) césarea ( ) fórceps
Cordão umbilical em volta do pescoço? _______________________________________________
Nasceu roxinho? ________________ Necessitou de oxigênio? ________________________
Teve convulsões? ______________________________________________________________
Altura: ____________ Peso: ____________ Apgar: ___________________________________
Teve icterícia? _________________________________________________________________
ALIMENTAÇÃO
Mamou no peito?___________________ Tempo: ______________________________________
Tomou mamadeira? _________________________ Tempo: ______________________________
Hoje tem hora para as refeições? ____________________________________________________
Como a criança come? Rápido, devagar, sofreguidão, voracidade, mastiga bem? _____________________________________________________________________________
Faz as refeições com a família? Onde? Vendo TV?______________________________________
_____________________________________________________________________________
Preferência alimentar: ____________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA
| Febre alta | Sarampo | Meningite | Caxumba | ||||
| Rubéola | Coqueluche | Desidratação Grave | Otite | ||||
| Complicação com vacinas | Adenóides | Amigdalites | Alergias | ||||
| Acidentes | Asma | Infecção de ouvido | Catapora | ||||
| Bronquite | Convulsões |
Faz uso de medicação? __________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Quais os acompanhamentos que faz na área da saúde? ___________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SONO
Onde a criança dorme? Tem seu quarto? _______________________________________________
Tem o costume de dormir na cama dos pais? ____________________________________________
Que horas dorme? _________________ Que horas acorda? ______________________________
Sono: tranquilo ( ) agitado ( ) range dentes ( ) terror noturno ( ) sonambulismo ( )
Fala dormindo ( ) Enurese ( )
Hábitos especiais (presença de alguém, objetos, embalo, bico, chupa dedo, etc.)
______________________________________________________________________________
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
Com que idade sentou (0,6)__________________ Engatinhou (0,7)? ________________________
Forma de engatinhar: ____________________________________________________________
Com que idade andou (1)? ________________ Caía muito? _______________________________
Dominância manual: ____________________________________________________________
Acredita que tenha alguma dificuldade motora? ________________________________________
CONTROLE DE ESFÍNCTERES
Com que idade parou de usar fraldas? _________________________________________________
Controle esfincteriano hoje: Dia ( ) sim ( ) não
Noite ( ) sim ( ) não
DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM
Balbuciou? ___________________ Com que idade começou a falar? _______ _____________________________________________________________________________
Apresentou problemas na fala?________ Quais? ______________________________________
Fez uso de bico? ___________________ Até que idade? ________________________________
Como era esse uso? ______________________________________________________________
Compreende ordens? ____________________________________________________________
Como a criança se comunica? _____________________________________________________
ESCOLARIDADE
Frequentou creches/educação infantil?_______________________________________________
Idade que entrou para escola: _____________________________________________________
Adaptação: ___________________________________________________________________
Escolas que frequentou:
| ESCOLA | SÉRIE | ANO |
Repetiu de ano? ______________________Por que? __________________________________
Faz as tarefas sozinho(a)? ________________________________________________________
Com quem faz as tarefas? ________________________________________________________
Fatos importantes que aconteceu na vida escolar de seu filho: _____________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quais as queixas mais frequentes? __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Tem dificuldade para:
( ) ler ( ) escrever ( ) coordenação motora ( ) contar ( ) calcular
( ) esquece o que aprende ( ) troca letras na escrita ou na leitura ( ) letra ilegível ( ) atenção ( ) concentração
Conhece:
( ) cores ( ) números ( ) dinheiro ( ) letras ( ) meses do ano ( ) dias da semana
Sabe recortar? ____________________________________________________________________
Apresenta tiques? ______________________________________________________________
Como pega o lapis? _____________________________________________________________
Escreve muito forte ou muito fraco? ________________________________________________
COMPORTAMENTO
Humor habitual_________________________________________________________________
Prefere brincar sozinho ou em grupos? ______________________________________________
Estranha mudanças de ambiente? ___________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio? ____________________________________________________
Tem horários? ________________________________________________________________
Aceita bem as ordens?______________________________________________________________
Pratica esportes? ________________________________________________________________
Apresenta agressividade, apatia ou teimosia? __________________________________________
Percebe quando muda alguma coisa em casa ou quando há um objeto novo? __________________
Tem algum medo? ______________________________________________________________
Quais as brincadeiras e brinquedos infantis preferidos? __________________________________
Como a criança se comporta:
Sozinha: _______________________________________________________________________
Em família: ___________________________________________________________________
Com outras pessoas: ____________________________________________________________
Com quem ela mais gosta de ficar e por quê? _________________________________________
____________________________________________________________________________
SEXUALIDADE
Tem curiosidade sexual? Início: ____________________________________________________
Tipo de pergunta: ______________________________________________________________
Atitude da família frente às perguntas ou atitudes: ______________________________________
_____________________________________________________________________________
Fase de masturbação: ____________________________________________________________
VISÃO
Algum problema? _______________________________________________________________
Parece não ouvir quando é chamado? _______________________________________________
Já fez audiometria? _____________________________________________________________
Cirurgia? _____________________________________________________________________
AUDIÇÃO
Algum problema? _______________________________________________________________
Usa óculos? __________________________________________________________________
Cirurgia? _____________________________________________________________________
HÁBITOS
Rói unha? ______________________________________________________________________
Tem tiques nervosos? _____________________________________________________________
Alguma mania repetitive? ___________________________________________________________
Tem movimentos rítmicos? ________________________________________________________
Chupa dedo ou bico? ____________________________________________________________
RELACIONAMENTO
Relaciona-se com outras crianças? ___________________________________________________
Tem amigos? Como é essa relação? ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Como é a relação na escola com colegas e professores? __________________________________
_____________________________________________________________________________
Como é a relação na família com os pais e irmãos? ______________________________________
_____________________________________________________________________________
ESTIMULAÇÃO:
A criança tem acesso à:
( ) Brinquedos ( ) jogos pedagógicos ( ) Revistas, livros ( ) Videogame ( ) Tablet ( ) celular ( ) Computador
Como é o acesso aos eletrônicos? ___________________________________________________
É feito controle do conteúdo acessado na internet e redes sociais? __________________________
_____/_____/______
_______________________________________________
Assinatura Mãe / Pai
________________________________________________
Psicopedagoga(o)
[Nome completo/CBO/Inscrição Sindical/Número de Inscrição da ABPp (carimbo, impressão ou de próprio punho)]
ANAMNESE
Nome do logradouro, número, bairro, cidade, estado, CEP, telefone ou outro tipo de contato, CNPJ
ANAMNESE
ENSINO FUNDAMENTAL
O histórico do aluno é uma ficha desenvolvida com o objetivo de conhecer e entender melhor o (a) aluno (a), e isso só poderemos obter através de informações fornecidas pelos senhores. Todos os alunos têm um arquivo individual. Suas informações serão importantes e valiosas para que juntos, possamos desenvolver um bom trabalho. Certo de sua colaboração, agradecemos desde já.
- IDENTIFICAÇÃO
- Nome do aluno (a) ______________________________________________________________
- Sexo: ( ) M ( ) F Idade:__________________ Data de Nascimento:____/______/_______
- Religião: ______________________________________________________________________
- DADOS FAMILIARES:
- Nome do Pai: __________________________________________________________________
- Nome da Mãe: _________________________________________________________________
- Responsável pelo(a) aluno(a):_____________________________________________________
- Nº de irmãos/sex/idades: _________________________________________________________
- Posição no bloco familiar:________________________________________________________
- Pais: ( ) Casados ( ) Separados ( ) Separados com nova estrutura familiar.
- Reação da criança à situação: _____________________________________________________
- HISTÓRICO DA ESCOLARIDADE:
- Início da escolarização: __________________________________________________________
- Recebe apoio pedagógico em casa? De quem?________________________________________
- Apresenta alguma dificuldade_____________________________________________________
- Caso tenha sido percebido, o aluno foi avaliado por algum profissional? ( ) Sim ( ) não
- Qual? ________________________________________________________________________
- De que Área?__________________________________________________________________
- Ainda faz acompanhamento de um profissional específico? Ou tem apoio pedagógico especializado (Professor particular, Psicopedagogo)?
- Repetiu alguma série? _____________________________________________________________________________
- Que disciplinas o aluno se interessa mais e/o possui maior facilidade para aprender?__________
_____________________________________________________________________________
- Que disciplinas o aluno não tem interesse e/ou possui dificuldade? ________________________
- Faz atividades extraescolares? Quais? _______________________________________________
- ASPECTOS MOTORES
- Apresenta alguma dificuldade de locomoção, postura e/ou coordenação? ( ) Sim ( ) Não
- O desempenho nas aulas de educação física é bom? Possui interesse por essa disciplina? ( ) Sim ( ) Não
- Apresenta boa coordenação motora fina (preensão do lápis, uso da tesoura, desenho)?
( ) Sim ( ) Não.
- ASPECTOS PERCEPTIVOS
- Apresenta alguma dificuldade para enxergar? (Aproxima objeto dos olhos, franze a testa, etc.)
( ) Sim ( ) Não
Especificar___________________________________________________________________
- Aparenta ter dificuldade para ouvir? (Necessita que se repita uma explicação dada anteriormente, etc) ( ) Sim ( ) Não. Especificar_________________________________________________
- É desatento? ( ) Sim ( ) Não. Especificar_________________________________________
- É agitado? ( ) Sim ( ) Não. Especificar___________________________________________
- ASPECTOS EMOCIONAIS
( ) Tranquilo ( ) Ansioso ( ) Seguro ( ) Alegre ( ) Queixoso ( ) Intolerante
- SOCIABILIDADE
- Faz amigos com facilidade? ( ) Sim ( ) Não
- Prefere fazer trabalho sozinho ou em grupo? ( ) Sozinho ( ) Grupo.
- Possui baixa tolerância a frustração? ( ) Sim ( ) Não
- Ajuda os colegas quando necessário? ( ) Sim ( ) Não
- Adapta-se facilmente a novos grupos de trabalho ? ( ) Sim ( ) Não
- Mantém contato com os colegas de sala fora da escola ? ( ) Sim ( ) Não
- Possui rede de contatos virtuais? Interage através de E-mail, Facebook, etc? ( ) Sim ( ) Não.
- ATITUDES SOCIAIS PREDOMINANTES:
( ) Obediente ( ) Independente ( ) Comunicativo ( ) Agressivo ( ) Cooperador
- SONO:
( ) Insônia ( ) Pesadelos ( ) Hipersonia (excesso de sono)
- Medidas disciplinares empregadas pelos pais
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Como seu (sua) filho (a) reage quando é contrariado (a), e qual a sua atitude nesta ocasião?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Saúde
Apresenta problemas neurológicos? Qual ? _________________________________________
Faz acompanhamento médico ( ) Psicológico ( ) Outro ______________________________
- O aluno (a) necessita de apoio educacional especial? ( ) Sim ( ) Não. Caso a resposta seja positiva justifique-a: _________________________________________________________
Outras Ocorrências: __________________________________________________________
(Local/data) _____________________________________________
Assinatura do Responsável.
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ANAMNESE
DADOS PESSOAIS
Nome: _______________________________________________________idade:________ anos
Nascimento _____/_____/_____ Sexo ( ) M ( ) F Naturalidade: _________________________
Endereço:_____________________________________________________________________
Bairro:________________________________ Cidade:___________________________
Posto de Saúde:________________________________________________________________
Telefones:_____________________________________________________________________
Escola:_______________________________________________________________________
Série que cursa: __________________________ Tutno:____________ Fone:____________ Contato:__________________ Profª_______________________________________________
Pai:________________________________________________________Idade:________________
Estudou até_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profissão _____________________________________________________________________
Mãe:_________________________________________________________ Idade :_____________
Estudou até____________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profissão ______________________________________________________________________
Irmãos: ( nome e idade ) __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
HISTÓRIA DE VIDA
CONCEPÇÃO:
Filho (a) desejado (a) ( ) sim ( )não
Perturbou a vida do casal ou de um dos pais? ( ) sim ( )não
Fez uso de álcool, cigarros ou drogas durante a gestação? _________________________________
Como foi a gestação? (cuidados pré-natais, doenças, sintomas, Alimentação). Houve complicações durante a gestação? ______________________________________________________________
Realizou pré-natal? _______________________________________________________________
Fez uso de medicamentos?__________________________________________________________
Houve alguma tentativa ou ameaça de aborto?___________________________________________
Alguma doença durante a gestação?___________________________________________________
Sofreu queda ou acidente?___________________________________________________________
Tipo de parto?________________________ Onde ocorreu o Parto? _________________________
De quanto tempo estava de gestação quando ocorreu o parto? ______________________________
O bebê chorou logo que nasceu? _____________________________________________________
Houve alguma complicação com o bebê quando ele nasceu:
Icterícia ( ) fórceps ( ) oxigênio ( ) incubadora ( )
OBS:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Peso e medida:____________________________________________________________________
AMAMENTAÇÃO: (defasagens, acidentes de percurso, assimilação/acomodação, carga afetiva)
________________________________________________________________________________
Mamou no peito? ( ) sim ( )não Como era a sucção ? ________________________________
Como foi à passagem do peito para a mamadeira?
___________________________________________________________________________
E para a papinha? Como era a mastigação?
__________________________________________________________________________
Hoje tem hora para comer ( )sim ( )não
Come depressa ( )sim ( )não
Mastiga bem ( )sim ( )não
Comem juntos ( )sim ( )não
Come vendo TV ( )sim ( )não
ELIMINAÇÃO
Com que idade parou de usar fraldas? _______________________________________________
Possuiu controle esfincteriano: diurno ( ) noturno ( )
Como é o funcionamento do intestino: (preso ou solto? Quantas vezes na semana evacua?) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EVOLUÇÃO PSICOMOTORA
Engatinhou ( )sim ( )não ____________________________________________________________
Com que idade sustentou a cabeça: ___________________________________________________
Com que idade sentou:___________________________________________________________
Com que idade andou?___________________________________________________________
Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos ( segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos que fazia , movimento de pinça )?___________________________________________________
____________________________________________________________________________
A Criança apresenta movimentos ou comportamentos repetitivos? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Hoje:
É estabanado (a)? ( ) sim ( )não É agitado(a)? ( )sim ( )não
FALA
Com que idade começou a falar? ____________________________Trocava letras? ( ) sim ( )não
Quais? _______________________________________Falava muito errado? ( ) sim ( )não
Hoje:
Troca letras? ( ) sim ( )não
Fala : ( )muito ou ( ) pouco
Ansioso: ( ) sim ( )não
Fala de uma forma que todos entendem? ( ) sim ( )não
Dê um exemplo de como ele(a) fala.
________________________________________________________________________________
Consegue dar um recado ? ( ) sim ( )não
Faz uma compra sozinho(a)? ( ) sim ( )não
Conta uma história / um caso / uma novela com sentido? ( ) sim ( )não
Dê um exemplo:
________________________________________________________________________________
Você entende o que ele(a) conta ? ( ) sim ( )não
SONO
É agitado? ( ) sim ( ) não
É sonâmbulo? ( )sim ( ) não
Tem pesadelos? ( )sim ( )não Dorme só ou acompanhado? _________________________
Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )não Range os dentes ( ) sim não ( )
HISTÓRIA CLÍNICA:
Ocorreram:
Otite ( )
Sarampo ( )
Caxumba ( )
Catapora ( )
Rubéola ( )
Meningite ( )
Pneumonia ( )
Encefalite (dores de cabeça) ( )
Adenóide ( )
Bronquite ( )
Alergia ( )
Asma ( )
Viroses infantis? ( ) sim ( ) não
Internações ? ( ) sim ( ) não ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cirurgias ? ( ) sim ( )não ______________________________________________________
Fez uso de algum medicamento controlado? _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A criança manifesta curiosidade sexual, interessa-se sobre: como nasce os bebes? Como entrou na barriga? Outras. Que explicação lhe foi dada e por quem?
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Outras doenças:
Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo….) ( ) sim ( )não
Qual? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Problemas de visão? ( )sim ( )não _______________________________________________
Problema de Audição? ( ) sim ( )não _____________________________________________
DESEMPENHO DE ATIVIDADE DIÁRIA
A criança:
( ) veste-se sozinho
( ) sabe abotoar
( ) abre e fecha zíper
( ) sabe calçar os sapatos
( ) consegue dar laços
( ) escova os dentes sozinho
( ) toma banho sozinho
( ) sabe pentear-se
( ) sabe escolher as roupas de acordo com o clima
( ) sabe escolher roupa de acordo com a ocasião determinada
( ) conhece frente da roupa
( ) solicita constante ajuda do adulto nessas atividades
( )Serve-se sozinho
( ) come sozinho
( ) come de boca aberta
( ) deixa cair alimentos da boca
( )Sabe usar os talheres
- quanto tempo demora para alimentar-se __________________________________
De que atividades ele(a) participa:
Música? ( )sim ( )não dança ? ( )sim ( )não esporte ? ( )sim ( )não
Qual?___________________________________________________________________________
Quais atividades de lazer da família?
________________________________________________________________________________
SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (através de alterações familiares)
- Nascimento de irmãos ( ) sim ( )não
- Mudanças( ) sim ( )não
- Mortes ( )sim ( )não De quem? ____________________
- Desempregos ( ) sim ( )não
- Separações ( ) sim ( )não
- Problemas que a família esteja passando no momento: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA DA FAMILIA AMPLIADA
Família: Passado, Presente, Interferências, Ligações, Quadros Patológicos (Antecedentes Familiares, uso de álcool, drogas, suicídios, homicídios, etc.)
Existe algum caso na família de deficiência intelectual? Quem?______________________________ _________________________________________________________________________________
Algum caso de internação em hospitais psiquiátricos? _________________________________________________________________________________
Algum caso de alcoolismo ou uso de drogas? _________________________________________________________________________________
A criança já experimentou álcool ou cigarro? ( )sim ( )não
Em qual situação?__________________________________________________________________
Algum caso de convulsão ou desmaio?__________________________________________________
Algum caso de suicídio?_____________________________________________________________
Algum caso de depressão? ___________________________________________________________
Forma de Disciplina:
Como é a personalidade do seu filho (a)?
______________________________________________________________________________
Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a):
________________________________________________________________________________
Como a criança reage?
_______________________________________________________________________________
Tem alguém que a protege? ( )sim ( )não Quem? ___________________________________
É muito censurada? ( ) sim ( ) não
Relaciona-se bem com:
O pai ( ) sim ( ) não a mãe ( ) sim ( ) não os irmãos ( )sim ( )não
Os pais sabem ler e escrever? ( )sim ( )não
Quem o auxilia na lição de casa?_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Como é o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Como se relaciona com os colegas?
________________________________________________________________________________
É líder? ( )sim ( )não Chora nas brincadeiras? ( )sim ( )não
Qual o programa preferido na TV?
_______________________________________________________________________________
HISTÓRIA ESCOLAR: (considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas, constantes de escolas, como se processou a alfabetização, dificuldades da mãe para lidar com as exigências escolares).
Frequentou creches? ( )sim ( )não
Quando entrou para a escola (idade): _______________________________________________
Repetiu ano? ( )sim ( )não Por que ?
_______________________________________________________________________________
Houve problema com professor (es) ? ( )sim ( )não
Qual?_______________________________________________________________________
Como é a atitude em sala de aula?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Falta muito à escola? ( )sim ( )não
Por quê?________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
Faz reforço? ( )sim ( )não Ele gosta do reforço? ( )sim ( )não
O que você acha da escola? (há uma abertura, um diálogo? ou é tradicional?)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Orientação aos Pais:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Observações:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Encaminhamento:
( ) psicólogo
( ) neurologista
( ) fonoaudiologista
( ) oftalmologista
( ) otorrino
( ) pediatra
( ) outros: __________________________________________________________________________
(Local/data) _____________________________________________
Assinatura do Responsável.
_____________________________________________
Psicopedagoga(o)
[Nome completo/CBO/Inscrição Sindical/Número de Inscrição da ABPp (carimbo, impressão ou de próprio punho)
