HISTÓRIA DE VIDA
Data: ___/___/___
Compareceram à entrevista: _______________________________________________________
Nome do paciente/aprendente: _____________________________________________________
Escolaridade: ___________________________________________________ Idade: __________
CONCEPÇÃO:
Como era composta a família na época da concepção? ____________________________________
Idade dos pais na época: Mãe: _____________________________ Pai:_____________________
Tipo Rh: Mãe: _____________ Pai: ____________________ Criança:_____________________
Número de gestações anteriores _____ Abortos? ______ Naturais:________ Provocados:________
Perdeu algum filho? ____________ Antes ou depois do paciente? Como? ____________________
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GRAVIDEZ
Como foi a aceitação das famílias? ___________________________________________________
A gravidez foi planejada? Por ambos? _______________________________________________
Fez tratamento pré-natal? _________________________________________________________
Sofreu acidentes, quedas? _________________________________________________________
Teve alguma doença na gestação? ( ) rubéola ( ) toxoplasmose ( ) sífilis ( ) Outra ______________________________________________________________________________
Tomou alguma medicação? Qual? __________________________________________________
Enjoo? ___________________ Bebeu ou fumou? _______________________________________
Exposição a RX? ________________________________________________________________
Qual era a situação econômica do casal na época? ______________________________________
Já tinham outros filhos?___________________________________________________________
A mãe trabalhava fora durante a gravidez? _____________________________________________
O casal ou alguém na família de ambos possui alguma doença hereditária? ____________________
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PARTO
Local:___________________________________________________________________________
( ) Cesáreo ( ) normal ( ) outros _________________________________________________
Algum problema no parto? ________________________________________________________
Peso: ____________ Comprimento: ________________________________________________
Teve icterícia?__________________________________________________________________
ALIMENTAÇÃO:
Como se deu a alimentação?_________________________________________________________
Mamou no seio? Se não, por quê? ___________________________________________________
Se mamou, até quando?__________________________________________________________
Como se sentia ao amamentar? ____________________________________________________
Tomou mamadeira até quando? ____________________________________________________
Aceitou bem a alimentação pastosa? _________________________________________________
Aceitou bem a alimentação sólida? __________________________________________________
Usa copo?________________ Alimentação atual (tipo, preferências, apetite, posição, mastigação) : ______________________________________________________________________________
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
(Retardo, diabetes, síndromes, doenças nervosas, epilepsia)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DOENÇAS NA INFÂNCIA:
( ) Sarampo: ________________________________ ( ) Dores de Ouvido:__________________
( ) Cólicas: _________________________________ ( ) Catapora: _______________________
( ) Caxumba: ________________________________ ( ) Rubéola:_________________________
( ) Coqueluche: _____________________________ ( ) Meningite: ________________________
( ) Desidratação: __________________________ ( ) Otite: _____________________________
( ) Adenoides: _____________________________ ( ) Amigdalites:_______________________
( ) Alergias: ______________________________( ) Acidentes: __________________________
( ) Convulsões: ____________________________ ( ) Febres: ____________________________
( ) Internações: ______________________________ Quanto tempo? _______________________
( ) Cirurgias? ____________________________ Idade: __________________________________
( ) Quedas e traumatismos: _________________________________________________________
( ) Complicação com alguma vacina? _______________________________________________
( ) Audição e Visão: _________________________ Usa óculos? Leva pra escola? ____________
SONO
( ) Tranquilo ____________________________________________________________________
( ) Agitado. Quando? _____________________________Frequência? ______________________
( ) Ranger dentes ( ) Terror noturno ( ) Sonambulismo ( ) Enurese ( ) Fala
( ) Dorme sozinho ( ) Dorme com alguém. Com quem? ______________________________
Até quando dormiu com os pais? __________________________________________________
Como foi a separação ? __________________________________________________________
( ) Hábitos especiais (presença de alguém, chupeta, brinquedos, embalo, chupa dedo, etc.) _______________________________________________________________________________
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
Com que idade sustentou a cabeça? _______________ Com que idade sentou? ________________
Com que idade engatinhou? ________________________ Forma de engatinhar? ______________
Com que idade começou a andar? __________________________ Caía muito?________________
Deixa cair as coisas? _____________________ Esbarra muito?____________________________
Acredita que apresenta alguma dificuldade motora? _____________________________________
CONTROLE DE ESFÍNCTERES
Controle vesical (bexiga)? _________________________________________________________
Controle anal (fezes)? ___________________________________________________________
Foi difícil, Tranquilo, houve alguma pressão da família? _________________________________
_____________________________________________________________________________
DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM
Balbucios: _______________________________ Quando começou a falar? __________________
Demorou? Como os pais reagiram? _________________________________________________
Apresentou problema na fala? Quais? ________________________________________________
Compreende ordens? ____________________________________________________________
Presença de bilinguismo em casa? ___________________________________________________
Como a criança se comunica? ______________________________________________________
Apresenta salivação no canto da boca? _______________________________________________
ESCOLARIDADE
Com que idade entrou na escola? _________________ Adaptou-se bem ? ____________________
______________________________________________________________________________
Método de alfabetização: _________________________________________________________
Mudou-se de escola, em que série e qual idade? _________________________________________
Escola atual: ___________________________________________________________________
Método de alfabetização: _________________________________________________________
Série e turno: ________________ Professora: _________________________________________
Faz as tarefas sozinho? Com quem? __________________________________________________
Como é o momento das lições? Tem horário? Rotina? ____________________________________
Como é a escola na opinião dos pais? ________________________________________________
______________________________________________________________________________
O que vocês acham das tarefas? ______________________________________________________
Algum fato importante na vida escolar? ______________________________________________
Quais as queixas mais frequentes?____________________________________________________
Tem dificuldades para:
( ) Ler ( ) Escrever ( ) Coordenação Motora ( ) Contar ( ) Calcular ( ) Atenção ( ) Esquece o que aprende ( ) Troca letras na leitura ou na escrita ( ) Letra ilegível ( ) Concentração
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Conhece:
( ) Cores ( ) Números ( ) Dinheiro ( ) Letras ( ) Sabe recortar? ( ) Sabe os dias da semana? ( ) Meses do ano?
Apresenta tiques? _______________________________________________________________
Como pega o lápis? ______________________________________________________________
Escreve muito forte ou muito fraco? _________________________________________________
Como vocês acham que começou o problema? A que fatores atribuem? ______________________
_____________________________________________________________________________
Outras questões: ________________________________________________________________
COMPORTAMENTO:
Humor habitual: __________________________________________________________________
Prefere brincar sozinho ou em grupos? _______________________________________________
Estranha mudanças de ambiente? ____________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio?______________________________________________________
Tem horários?__________________________________________________________________
É líder? _______________________________________________________________________
Aceita bem ordens? ______________________________________________________________
Faz birras? Chora com frequência? __________________________________________________
De que forma é punido? _________________________________________________________
Pratica esportes? ________________________________________________________________
Apresente agressividade, apatia ou teimosia?____________________________________________
Tem algum medo? Qual? __________________________________________________________
Quais as brincadeiras e brinquedos favoritos?___________________________________________
Quem cuidava da criança até os 3 anos? E posteriormente? _______________________________
______________________________________________________________________________
Como a criança se comporta? Sozinha: _______________________________________________
Em família?____________________________________________________________________
Com outras pessoas? _____________________________________________________________
Com quem ele mais gosta de ficar e por quê? ___________________________________________
Em que momento, a criança encontra a família? _________________________________________
Que tipos de perdas já enfrentou?(separação, falecimento, outros) Em que idade?_______________
_____________________________________________________________________________
Já ouvi conflitos familiares? A criança presenciou ou presencia? ___________________________
______________________________________________________________________________
Assiste TV em demasia? Quais programas favoritos? _____________________________________
De que forma o pai e a mãe se relacionam com a criança, em que horário brincam ou fazem alguma atividade de lazer? ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Como se relaciona com irmãos?______________________________________________________
Como se relaciona com colegas e professores? __________________________________________
SEXUALIDADE
Curiosidade sexual? Quando começou? _______________________________________________
Tipos de perguntas: _______________________________________________________________
Fase de masturbação: ____________________________________________________________
Atitude da família: _______________________________________________________________
INDEPENDÊNCIA
(SE FOR ADOLESCENTE OU ADULTO ANOTAR A IDADE EM QUE COMEÇOU REALIZAR A ATIVIDADE SOZINHO?
Vestir (S) (N) Abotoar (S) (N) Fechar (S) (N) Banho (S) (N) Pentear (S) (N)
Amarrar cadarços (S) (N) Escovar os dentes (S) (N) Comer (S) (N) Calçar (S) (N)
HÁBITOS
Rói unhas?_________________________________ Tem tiques nervosos? ___________________
Alguma mania repetitiva? (TOC) ____________________________________________________
Tem movimentos rítmicos? ________________________________________________________
Chupa dedo ou bico? ____________________________________________________________
Tem ou tinha algum objeto como cheirinho ou outro para dormir, levar para escola? ____________
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Outros? _______________________________________________________________________
OUTROS
Como a família vê o problema? ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Como o casal age em função da criança? _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Como os pais se veem: permissivos, autoritários, equilibrados? ____________________________
_____________________________________________________________________________
Como são colocados os limites para a criança no seu cotidiano? ____________________________
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INFORMAÇÕES GERAIS FAMILIARES
Situação econômica? ______________________________________________________________
Situação cultural:__________________________________________________________________
Livros (frequência) ___________________ Cinema (frequência) __________________________
Estimulo cultural? Quais? ____________________ Hábitos de lazer? _______________________
Constância de diálogos: _________________________________________________________
Fazem refeições juntos? Quais? ____________________________________________________
Algum vício na família? (drogas, alcoolismo) ___________________________________________
Análise da entrevista: ______________________________________________________________
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Encaminhamentos:_______________________________________________________________
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À disposição para qualquer esclarecimento.
Atenciosamente,
[Local e data ]
